Your Rights and Protections Against Surprise Medical Bills

When you get emergency care or get treated by an out-of-network provider at an in-network hospital or ambulatory surgical center, you are protected from surprise billing or balance billing.

What is “balance billing” (sometimes called “surprise billing”)?

When you see a doctor or other health care provider, you may owe certain out-of-pocket costs, such as a copayment, coinsurance, and/or a deductible. You may have other costs or have to pay the entire bill if you see a provider or visit a health care facility that isn’t in your health plan’s network.

“Out-of-network” describes providers and facilities that haven’t signed a contract with your health plan. Out-of-network providers may be permitted to bill you for the difference between what your plan agreed to pay and the full amount charged for a service. This is called “balance billing.” This amount is likely more than in-network costs for the same service and might not count toward your annual out-of-pocket limit.

“Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can happen when you can’t control who is involved in your care—like when you have an emergency or when you schedule a visit at an in-network facility but are unexpectedly treated by an out-of-network provider.

You are protected from balance billing for:

Emergency services

If you have an emergency medical condition and get emergency services from an out-of-network provider or facility, the most the provider or facility may bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount (such as copayments and coinsurance). You can’t be balance billed for these emergency services. This includes services you may get after you’re in stable condition, unless you give written consent and give up your protections not to be balanced billed for these post-stabilization services.

Certain services at an in-network hospital or ambulatory surgical center

When you get services from an in-network hospital or ambulatory surgical center, certain providers there may be out-of-network. In these cases, the most those providers may bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount. This applies to emergency medicine, anesthesia, pathology, radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon, hospitalist, or intensivist services. These providers can’t balance bill you and may not ask you to give up your protections not to be balance billed.

If you get other services at these in-network facilities, out-of-network providers can’t balance bill you, unless you give written consent and give up your protections.

You’re never required to give up your protections from balance billing. You also aren’t required to get care out-of-network. You can choose a provider or facility in your plan’s network.

When balance billing isn’t allowed, you also have the following protections:

• You are only responsible for paying your share of the cost (like the copayments, coinsurance, and deductibles that you would pay if the provider or facility was in-network). Your health plan will pay out-of-network providers and facilities directly.
• Your health plan generally must:
• Cover emergency services without requiring you to get approval for services in advance (prior authorization).
• Cover emergency services by out-of-network providers.
• Base what you owe the provider or facility (cost-sharing) on what it would pay an in network provider or facility and show that amount in your explanation of benefits.
• Count any amount you pay for emergency services or out-of-network services toward your deductible and out-of-pocket limit.

If you believe you’ve been wrongly billed, you may contact the U.S. Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights, electronically through CMS – No Surprises Portal, or by phone at: 1-800-985-3059.

---

---

Spanish

Sus derechos y protecciones contra cobros médicos inesperados

Cuando usted recibe atención de emergencia o lo atiende un proveedor que no es parte de la red pero que está en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio que sí es parte de la red, usted tiene protección contra cobros inesperados o el cobro de saldos.

¿Qué es un “cobro de saldos” (a veces llamado “cobro inesperado”)?

Cuando usted acude con un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que adeude ciertos gastos de bolsillo, como el copago, el coseguro y/o un deducible. Es posible que usted tenga otros gastos o que tenga que pagar la totalidad de la factura si acude con un proveedor o centro médico que está fuera de la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” se refiere a proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Los proveedores fuera de la red pueden tener permitido cobrarle la diferencia entre lo que su plan aceptó pagar y el monto total que se cobra por un servicio. A esto se le llama “cobro de saldos”. Esta cantidad probablemente sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no contarse en su límite anual de costos desembolsables.

Un “cobro inesperado” es el cobro de un saldo inesperado. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quienes están involucrados en su atención, por ejemplo, cuando usted tiene una emergencia o cuando acude a un centro que es parte de la red pero inesperadamente lo atiende un proveedor fuera de la red.

Usted tiene protección contra el cobro de saldos en los siguientes casos:

Servicios de emergencia

Si usted tiene un problema médico de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o el centro pueden cobrarle es el monto de gastos compartidos de la red de su plan (por ejemplo, los copagos y el coseguro). No pueden cobrarle el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que usted pudiera recibir una vez que esté en condiciones estables, salvo que usted otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a las protecciones contra el cobro de saldos de estos servicios posteriores a su estabilización.

Ciertos servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando usted recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, ciertos proveedores de ahí podrían no ser parte de la red. En esos casos, lo máximo que esos proveedores pueden cobrarle es el monto de gastos compartidos de la red de su plan. Esto es válido para medicamentos de emergencia, servicios de anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, médico hospitalista o de medicina intensiva. Estos proveedores no pueden cobrarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a la protección que usted tiene contra el cobro de saldos.

Si usted recibe otros servicios en estos centros que son parte de la red, los proveedores fuera de la red no pueden cobrarle saldos, a menos de que usted otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a su protección.

Usted nunca tendrá la obligación de renunciar a su protección contra el cobro de saldos. Tampoco tendrá la obligación de recibir atención fuera de la red. Usted puede elegir un proveedor o centro que esté dentro de la red de su plan.

Cuando el cobro de saldos no esté permitido, usted también cuenta con las siguientes protecciones:

• Usted únicamente es responsable de pagar su parte del costo (por ejemplo, los copagos, el coseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o el centro fueran parte de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros que no sean parte de la red.
• Su plan de salud por lo general debe:
• Cubrir servicios de emergencia sin exigirle su aprobación para servicios por adelantado (autorización previa).
• Cubrir servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
• Calcular lo que usted adeuda al proveedor o al centro (costo compartido) según lo que usted pagaría a un proveedor o centro que sí es parte de la red e indicar ese monto en la explicación de sus beneficios.
• Contabilizar cualquier cantidad que usted pague por servicios de emergencia o servicios que no son parte de la red en su deducible y en su límite de gastos desembolsables.

Si usted considera que le están cobrando de manera incorrecta, puede contactarnos en el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles, vía electrónica desde el Portal de CMS – No Surprises, o por teléfono al: 1-800-985-3059.

---

---

Chinese

针对您的意外医疗账单的权利及保障
在网络内医院或门诊手术中心接受网络外医疗服务提供者的紧急护理或治疗时，您可以避免意外账单或差额账单。
什么是“差额账单”（有时也叫“意外账单”）？
当您咨询了医生或其他医疗服务提供者，您可能会欠一些自付费用，比如共付额、共同保险和/或免赔额。如果您在健康计划范围外的医疗服务提供者或医疗机构处就诊，您可能会产生其他费用，或者必须支付全部费用。
“网络外”指的是没有与您的健康计划签订合同的医疗服务提供者和机构。网络外医疗服务提供者可能将被允许收取您计划同意支付的费用和服务的全部费用之间的差额。这就是“差额账单”。这个金额可能比相同服务的网络内费用要高，可能不会计入您的年度自付限额。
“意外账单”是指意外的差额账单。当您无法控制谁将参与您的治疗时，可能会发生这种情况，比如当您遇到紧急情况时，或者当您计划访问网络内机构时，却意外地得到了网络外医疗服务提供者的治疗。
您可以免于支付以下方面的差额账单：
紧急服务
如果您遇到紧急医疗状况，并从网络外的医疗服务提供者或机构获得紧急服务，您需要支付医疗服务提供者或机构的最多费用是您计划的网络内费用分摊金额（如共付额和共同保险）。您将不会由于接受这些紧急服务而被要求支付差额账单。这包括在您病情稳定后可能接受的服务，除非您书面同意并放弃不支付接受稳定后服务的差额账单的保障。
网络内医院或门诊手术中心的某些服务
当您从网络内医院或门诊手术中心获得服务时，其中的某些医疗服务提供者可能处于网络外。在这些情况下，这些医疗服务提供者可能会向您收取的最高费用是您计划网络内费用分摊金额。这适用于急诊医学、麻醉、病理学、放射科、实验室、新生儿科、助理外科医生、住院医生或重症监护服务。这些医疗服务提供者不能要求您支付差额账单，且可能不会要求您放弃无需支付差额账单的保障。
如果您在这些网络内机构获得其他服务，网络外医疗服务提供者不能要求您支付差额账单，除非您书面同意并放弃保障。
您永远不会被要求放弃差额账单保障。您也不会被要求在网络外就医。您可以选择您计划网络中的医疗服务提供者或机构。
当差额账单不被允许时，您可以采取以下保护措施：

• 您只负责支付您的那部分费用（如果您的医疗服务提供者或机构在网络内，您将支付共付额、共同保险和免赔额等这类费用）。您的健康计划将直接向网络外医疗服务提供者和机构支付。
• 您的健康计划通常：
• 承保紧急服务，而无需事先获得服务批准（预先核淮）。
• 承保由网络外医疗服务提供者提供的紧急服务。
• 您所欠的医疗服务提供者或机构的金额（费用分摊）基于将支付给网络内医疗服务提供者或机构的金额，并且该金额会显示在您的福利说明中。
• 您为紧急服务或网络外服务支付的任何金额将计入您的免赔额和最高自付额。

如果您认为您的账单有误，您可以通过 CMS - No Surprises Portal 线上联系 U.S. Department of Health 和 Human Services Office of Civil Rights，或致电：1-800-985-3059。

---

---

Vietnamese

Các Quyền và Biện pháp Bảo vệ của Quý vị trước Hóa đơn Y tế Bất ngờ
Khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoặc được điều trị bởi nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới tại một trung tâm phẫu thuật ngoại trú hoặc bệnh viện trong mạng lưới, quý vị sẽ được bảo vệ khỏi việc lập hóa đơn bất ngờ hay lập hóa đơn phụ trội.
“Lập hóa đơn phụ trội” (đôi khi được gọi là “lập hóa đơn bất ngờ”) là gì?
Khi quý vị thăm khám với một bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, quý vị có thể nợ một số chi phí tự trả nhất định, chẳng hạn như đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và/hoặc khoản khấu trừ. Quý vị có thể có các chi phí khác hoặc phải thanh toán toàn bộ hóa đơn nếu quý vị thăm khám với một nhà cung cấp dịch vụ hoặc đến một cơ sở chăm sóc sức khỏe không nằm trong mạng lưới chương trình sức khỏe của quý vị.
“Ngoài mạng lưới” mô tả các nhà cung cấp dịch vụ và cơ sở không ký hợp đồng với chương trình sức khỏe của quý vị. Các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới có thể được phép lập hóa đơn quý vị khoản chênh lệch giữa số tiền mà chương trình sức khỏe của quý vị đồng ý chi trả với số tiền đầy đủ được tính cho dịch vụ. Điều này được gọi là “lập hóa đơn phụ trội.” Số tiền này có thể nhiều hơn chi phí trong mạng lưới cho cùng một dịch vụ và có thể không được tính vào hạn mức tự trả hàng năm của quý vị.
“Lập hóa đơn bất ngờ” là một hóa đơn số dư bất ngờ. Điều này có thể xảy ra khi quý vị không kiểm soát được những ai tham gia vào dịch vụ chăm sóc của mình—chẳng hạn như khi quý vị gặp phải trường hợp cấp cứu hoặc khi quý vị lên lịch khám tại một cơ sở trong mạng lưới nhưng lại được điều trị đột xuất bởi một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới.
Quý vị được bảo vệ khỏi việc lập hóa đơn phụ trội cho:
Dịch vụ cấp cứu
Nếu quý vị gặp phải tình trạng y tế cấp cứu và nhận các dịch vụ cấp cứu từ một nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở ngoài mạng lưới, thì số tiền tối đa mà nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở có thể lập hóa đơn quý vị sẽ bằng phần chia sẻ chi phí trong mạng lưới của chương trình sức khỏe của quý vị (chẳng hạn như đồng thanh toán và đồng bảo hiểm). Quý vị không thể bị lập hóa đơn phụ trội cho các dịch vụ cấp cứu này. Điều này bao gồm các dịch vụ mà quý vị có thể nhận được sau khi quý vị đã trong tình trạng ổn định, trừ khi quý vị đồng ý bằng văn bản và từ bỏ các biện pháp bảo vệ khỏi việc lập hóa đơn phụ trội cho các dịch vụ sau ổn định này.
Một số dịch vụ nhất định tại trung tâm phẫu thuật ngoại trú hoặc bệnh viện trong mạng lưới
Khi quý vị nhận các dịch vụ từ một trung tâm phẫu thuật ngoại trú hoặc bệnh viện trong mạng lưới, một số nhà cung cấp dịch vụ nhất định ở đó có thể nằm ngoài mạng lưới. Trong những trường hợp này, số tiền tối đa mà các nhà cung cấp dịch vụ đó có thể lập hóa đơn quý vị sẽ bằng phần chia sẻ chi phí trong mạng lưới của chương trình sức khỏe của quý vị. Điều này áp dụng cho các dịch vụ y khoa cấp cứu, gây mê, bệnh lý học, quang tuyến, xét nghiệm, chăm sóc trẻ sơ sinh, trợ lý phẫu thuật, bác sĩ bệnh viện hoặc bác sĩ chăm sóc đặc biệt. Các nhà cung cấp dịch vụ này không thể lập hóa đơn phụ trội quý vị và không được yêu cầu quý vị từ bỏ các biện pháp bảo vệ khỏi việc lập hóa đơn phụ trội.
Nếu quý vị nhận các dịch vụ khác tại các cơ sở trong mạng lưới này, thì các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới không thể lập hóa đơn phụ trội quý vị, trừ khi quý vị đồng ý bằng văn bản và từ bỏ các biện pháp bảo vệ của mình.
Quý vị không bao giờ bị bắt buộc phải từ bỏ các biện pháp bảo vệ khỏi việc lập hóa đơn phụ trội. Quý vị cũng không bắt buộc phải nhận dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới. Quý vị có thể chọn một nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở trong mạng lưới chương trình sức khỏe của mình.
Khi việc lập hóa đơn phụ trội không được phép, quý vị cũng có các biện pháp bảo vệ sau:

• Quý vị chỉ chịu trách nhiệm thanh toán phần chia sẻ chi phí của mình (như đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và khoản khấu trừ mà quý vị phải trả như trong trường hợp nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở nằm trong mạng lưới). Chương trình sức khỏe của quý vị sẽ thanh toán trực tiếp cho các nhà cung cấp dịch vụ và cơ sở ngoài mạng lưới.
• Chương trình sức khỏe của quý vị nói chung phải:
• Đài thọ cho các dịch vụ cấp cứu mà không đòi hỏi quý vị phải có phê duyệt trước cho các dịch vụ (ủy quyền trước).
• Đài thọ cho các dịch vụ cấp cứu được thực hiện bởi các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới.
• Tính toán số tiền quý vị nợ nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở (chia sẻ chi phí) dựa trên số tiền họ sẽ trả cho nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở trong mạng lưới và thể hiện số tiền đó trong phần giải thích quyền lợi của quý vị.
• Tính bất kỳ số tiền nào quý vị phải trả cho các dịch vụ cấp cứu hoặc dịch vụ ngoài mạng lưới vào hạn mức tự trả và khoản khấu trừ của quý vị.

Nếu quý vị cho rằng mình đã bị lập hóa đơn sai, quý vị có thể liên hệ với Văn phòng Dân Quyền, Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ, bằng phương thức điện tử thông qua CMS – No Surprises Portal, hoặc bằng điện thoại theo số: 1-800-985-3059.

---

---

Korean

의료비 과다 청구에 대한 귀하의 권리 및 보호
네트워크 소속 병원 또는 외래 수술 센터에서 네트워크 비소속 제공자에게 응급 진료를 받거나 치료를 받을 경우, 귀하는 과다 청구(Surprise billing) 또는 잔액 청구(Balance billing)로부터 보호받을 수 있습니다.
'잔액 청구'(때때로 '과다 청구'라고도 함)란 무엇인가요?
의사 또는 기타 의료 제공자로부터 진료를 받을 경우, 환자에게는 기본분담금(copayment), 공동 보험(coinsurance) 및/또는 공제액(deductible) 등 특정 본인부담금(out-of-pocket costs)이 발생할 수 있습니다. 귀하의 의료 보험 네트워크 소속이 아닌 의료 제공자의 진료를 받거나 의료 시설을 방문하는 경우, 추가 비용이 발생하거나 청구서 전액을 지불해야 할 수 있습니다.
'네트워크 비소속'이란 귀하의 의료 보험과 계약을 체결하지 않은 제공자 및 시설을 나타냅니다. 네트워크 비소속 제공자는 귀하의 보험사에서 지불하기로 동의한 금액과 서비스에 대해 청구된 전체 금액 간의 차액을 귀하에게 청구하도록 허용될 수 있습니다. 이를 '잔액 청구'라고 합니다. 이 금액은 동일한 서비스에 대해 네트워크 소속 비용보다 많을 수 있으며 귀하의 연간 본인부담금 한도에 산정되지 않을 수 있습니다.
'과다 청구'는 예상치 못한 잔액 청구입니다. 이는 귀하에게 응급 상황이 발생하거나 네트워크 소속 시설에 방문을 예약했지만 예기치 않게 네트워크 비소속 제공자로부터 치료를 받은 경우 등, 귀하가 본인의 진료에 관련된 당사자를 통제할 수 없는 경우에 발생할 수 있습니다.
귀하는 다음에 대한 잔액 청구로부터 보호받을 수 있습니다.
응급 서비스
귀하가 응급 의료 상태에 처하여 네트워크 비소속 제공자 또는 시설로부터 응급 서비스를 받는 경우, 해당 제공자 또는 시설이 귀하에게 청구할 수 있는 최대 금액은 귀하 보험사의 네트워크 소속 비용분담금(기본분담금 및 공동 보험 등)입니다. 이러한 응급 서비스에 대해 귀하에게 잔액 청구를 할 수 없습니다. 여기에는 안정적 상태가 된 후에 받을 수 있는 서비스도 포함되는데 다만, 귀하가 서면 동의를 통해 이러한 안정화 후 서비스에 대해 잔액 청구가 되지 않도록 하는 보호조치를 포기하는 경우는 제외됩니다.
네트워크 소속 병원 또는 외래 수술 센터의 특정 서비스
네트워크 소속 병원이나 외래 수술 센터에서 서비스를 받을 때, 특정 의료 제공자가 네트워크 비소속일 수 있습니다. 이러한 경우, 해당 제공자가 귀하에게 청구할 수 있는 최대 금액은 귀하 보험사의 네트워크 소속 비용분담금입니다. 이는 응급 의학, 마취, 병리학, 방사선과, 검사실, 신생아과, 어시스턴트 외과의, 입원 환자 전문의 또는 중환자 전문 치료 서비스에 적용됩니다. 이들 제공자는 귀하에게 잔액 청구를 할 수 없으며, 잔액 청구가 되지 않도록 하는 보호조치를 포기하도록 귀하에게 요구할 수 없습니다.
귀하가 네트워크 소속 시설에서 추가 서비스를 받는 경우, 서면 동의를 통해 보호조치를 포기하는 경우를 제외하고 네트워크 비소속 제공자는 귀하에게 잔액 청구를 할 수 없습니다.
귀하에게 잔액 청구에 대한 보호조치를 포기하도록 하는 요구는 결코 있을 수 없습니다. 또한 네트워크 비소속의 진료를 받을 필요가 없습니다. 귀하 보험사의 네트워크 소속 제공자 또는 시설을 선택할 수 있습니다.
잔액 청구가 허용되지 않는 경우 귀하는 다음의 보호조치도 받으실 수 있습니다.

• 귀하는 비용 중 귀하의 분담금(제공자 또는 시설이 네트워크 소속인 경우 귀하가 지불해야 하는 기본분담금, 공동 보험 및 공제액 등)을 지불하는 데 대해서만 책임이 있습니다. 귀하의 의료 보험은 네트워크 비소속 제공자 및 시설에 직접 비용을 지불합니다.
• 귀하의 의료 보험은 일반적으로 다음을 충족해야 합니다.
• 귀하에게 사전에 서비스에 대해 승인을 받도록 요구하지 않고 응급 서비스를 보장함(사전 승인)
• 네트워크 비소속 제공자의 응급 서비스를 보장함
• 귀하가 해당 제공자 또는 시설에 지불해야 하는 금액(비용 분담)은 네트워크 소속 제공자 또는 시설에 지불할 금액을 기준으로 하고 귀하의 혜택 설명서에 그 금액을 표시함
• 귀하가 응급 서비스 또는 네트워크 비소속 서비스에 대해 지불하는 여타의 금액을 공제액 및 본인부담 한도에 산정함

요금이 잘못 청구되었다고 생각되시면, 미 보건복지부(Department of Health and Human Services) 민권 사무국(Office of Civil Rights)에 CMS – No Surprises Portal 포털을 통해 온라인으로 또는 전화 1-800-985-3059번으로 문의하실 수 있습니다.

---

---

French

Vos droits et protections face aux factures surprises de soins médicaux
Lorsque vous recevez des soins d'urgence ou que vous vous faites soigner par un fournisseur hors réseau dans un hôpital ou un centre de chirurgie ambulatoire du réseau, vous bénéficiez de la protection contre la facturation surprise ou la facturation du solde.
Qu'est-ce que la « facturation du solde » (parfois appelée « facturation surprise ») ?
Quand vous consultez un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé, vous avez parfois à payer certains frais remboursables, comme un copaiement, une coassurance et/ou une franchise. Vous aurez peut-être d'autres frais ou vous devrez payer intégralement la facture si vous consultez un fournisseur ou vous vous rendez à un centre de soins santé qui ne font pas partie du réseau de votre plan de santé.
Le terme « hors réseau » fait référence aux fournisseurs et aux centres qui n'ont pas signé de contrat avec votre plan de santé. Les fournisseurs hors réseau peuvent être autorisés à vous facturer la différence entre ce que votre plan a accepté de payer et le montant total des frais engagés pour un service. C'est ce qu'on appelle la « facturation du solde ». Ce montant est probablement plus élevé que les frais du réseau pour le même service et pourrait ne pas être pris en compte dans votre limite annuel de frais remboursables.
La « facturation surprise » est une facture de solde inattendue. Ceci peut survenir lorsque vous ne pouvez pas contrôler qui est impliqué dans vos soins, par exemple, si vous avez une urgence ou si vous arrangez un rendez-vous dans un établissement du réseau mais que vous êtes traité de façon inattendue par un fournisseur hors réseau.
Vous bénéficiez de la protection contre la facturation du solde dans les cas suivants :
Services d'urgence
Si vous avez un problème de santé d'urgence et que vous obtenez des services d'urgence auprès d'un fournisseur ou d'un établissement hors réseau, le montant le plus élevé que le fournisseur ou l'établissement peut vous facturer est le montant de la participation aux coûts de votre plan dans le réseau (par exemple, les copaiements et la coassurance). Ces services d'urgence ne peuvent pas vous être facturés dans le cadre d'une facture de solde. Ceci inclut les services que vous pouvez recevoir une fois que votre état de santé est stable, à moins que vous donniez votre consentement écrit et que vous renonciez à vos protections pour ne pas être facturé pour le solde des frais de ces services de post-stabilisation.
Certains services dans un hôpital ou dans un centre de chirurgie ambulatoire du réseau
Quand vous obtenez des services auprès d'un hôpital ou d'un centre de chirurgie ambulatoire du réseau, certains fournisseurs dans ces établissements peuvent être hors réseau. Dans ces cas, le montant maximal que ces fournisseurs peuvent vous facturer est le montant de la participation aux coûts de votre plan dans le réseau. Cela vaut pour des services de soins d'urgence, d'anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatologie, de chirurgien auxiliaire, d'hospitalier ou intensifs. Ces fournisseurs ne peuvent pas vous facturer aucun solde et ne peuvent pas vous demander de renoncer à vos protections contre la facturation du solde.
Si vous recevez d'autres services dans ces établissements du réseau, les fournisseurs hors réseau ne peuvent pas vous facturer de solde, sauf si vous donnez votre consentement écrit et que vous renoncez à vos protections.
Vous n'allez jamais être demandé de renoncer à vos protections contre la facturation du solde. Vous n'allez pas non plus être demandé de recevoir des soins hors réseau. Vous pouvez choisir un fournisseur ou un établissement dans le réseau de votre plan.
Quand la facturation du solde n'est pas autorisée, vous bénéficiez également des protections suivantes :

• Vous êtes uniquement responsable de payer votre part des coûts (comme les copaiements, la coassurance et les franchises que vous paieriez si le fournisseur ou 'établissement faisait partie du réseau). Votre plan de santé paiera directement les fournisseurs et les établissements hors réseau.
• En général, votre plan santé doit :
• prendre en charge les services d'urgence sans vous demander d'obtenir une approbation pour les services au préalable (autorisation préalable) ;
• prendre en charge les services d'urgence des fournisseurs hors réseau ;
• calculer ce que vous avez à payer au fournisseur ou à l'établissement (participation aux coûts) sur ce qu'il paierait à un fournisseur ou à un établissement du réseau, et indiquer ce montant dans votre explication des prestations ;
• déduire tout montant que vous payez pour des services d'urgence ou des services hors réseau de votre limite remboursable et de votre franchise.

Si vous considérez avoir été facturé indûment, vous pouvez contacter le Bureau des droits civils du Département de la santé et des services sociaux des États-Unis, par voie électronique via le portail CMS – No Surprises, ou par téléphone au : 1-800-985-3059.

---

---

Tagalog

Ang Iyong Mga Karapatan at Proteksyon Laban sa Mga Sorpresang Medikal na Bayarin
Kapag nakatanggap ka ng pang-emerhensiyang pangangalaga o ginamot ng isang tagapagbigay na wala sa network sa isang ospital na nasa network o ambulatoryong sentro ng operasyon, protektado ka mula sa sorpresang bayarin o bayarin ng balanse.
Ano ang “bayarin ng balanse” (kung minsan ay tinatawag na “sorpresang bayarin”)?
Kapag nagpunta ka sa isang doktor o iba pang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan, maaari kang magkaroon ng ilang partikular na gastos mula sa sariling bulsa, tulad ng isang copayment, coinsurance, at/o isang deductible. Maaari kang magkaroon ng iba pang mga gastos o kailangan mong bayaran ang buong bayarin kung makipagkita ka sa isang tagapagbigay o bumisita sa pasilidad ng pangangalaga sa kalusugan na wala sa network ng iyong plano sa kalusugan.
Ang "Wala sa network" ay naglalarawan sa mga tagapagbigay at pasilidad na hindi pa pumipirma ng kontrata sa iyong planong pangkalusugan. Ang mga tagapagbigay na wala sa network ay maaaring pahintulutan na singilin ka para sa pagkakaiba sa pagitan ng napagkasunduan na bayaran ng iyong plano at ng buong halagang sinisingil para sa isang serbisyo. Ito ay tinatawag na "bayarin ng balanse." Ang halagang ito ay malamang na higit pa sa mga gastos sa loob ng network para sa parehong serbisyo at maaaring hindi mabibilang sa iyong taunang limitasyon mula sa sariling bulsa.
Ang "Sorpresang bayarin" ay isang hindi inaasahang balanse ng bayarin. Maaaring mangyari ito kapag hindi mo makontrol kung sino ang kasali sa iyong pangangalaga—tulad ng kapag mayroon kang emerhensiya o kapag nagpa-iskedyul ka ng pagbisita sa isang pasilidad na nasa network ngunit hindi inaasahang ginamot ng isang tagapagbigay na wala sa network.
Protektado ka mula sa pagsingil ng balanse para sa:
Mga serbisyong pang-emerhensiya
Kung mayroon kang emerhensiyang kondisyong medikal at tumanggap ng mga serbisyong pang-emerhensiya mula sa isang tagapagbigay o pasilidad na wala sa network, ang pinakamalaking maaaring singilin sa iyo ng tagapagbigay o ng pasilidad ay ang halaga ng pagbabahagi sa gastos sa loob ng network ng iyong plano (tulad ng mga copayment at coinsurance). Hindi ka masisingil ng balanse para sa mga serbisyong pang-emerhensiya na ito. Kabilang dito ang mga serbisyong maaari mong matanggap pagkatapos kang mapunta sa matatag na kondisyon (stable condition), maliban kung magbibigay ka ng nakasulat na pahintulot at isuko ang iyong mga proteksyon para hindi masingil ng balanse para sa mga serbisyong ito pagkatapos ng pagpapatatag.
Ilang mga tukoy na serbisyo sa ospital sa loob ng network o ambulatoryong sentro ng operasyon
Kapag nakakuha ka ng mga serbisyo mula sa isang ospital sa loob ng network o ambulatoryong sentro ng operasyon, ang ilang mga tagapagbigay ay maaaring wala sa network. Sa mga kasong ito, ang pinakamaraming maaaring singilin sa iyo ng mga provider na iyon ay ang halaga ng pagbabahagi sa gastos sa network ng iyong plano. Nalalapat ito sa pang-emerhensiyang gamot, kawalan ng pakiramdam, patolohiya, radiology, laboratoryo, neonatology, assistant surgeon, hospitalist, o mga serbisyo ng intensivist. Ang mga tagapagbigay na ito ay hindi ka maaaring singilin ng balanse at hindi maaaring hilingin sa iyo na isuko ang iyong mga proteksyon upang hindi masingil ng balanse.
Kung tatanggap ka ng iba pang mga serbisyo sa mga pasilidad na ito sa loob ng network, ang mga tagapagbigy na wala sa network ay hindi ka maaaring singilin ng balanse, maliban kung magbibigay ka ng nakasulat na pahintulot at isuko ang iyong mga proteksyon.
Hindi mo kailanman kinakailangan na isuko ang iyong mga proteksyon mula sa pagsingil ng balanse. Hindi ka rin kailangang tumanggap ng pangangalaga sa labas ng network. Maaari kang pumili ng tagapagbigay o ng pasilidad sa network ng iyong plano.
Kapag hindi pinapayagan ang pagsingil ng balanse, mayroon ka rin ng mga sumusunod na proteksyon:

• Responsibilidad mo lang na bayaran ang iyong bahagi sa gastos (tulad ng mga copayment, coinsurance, at deductible na talagang babayaran mo kung nasa network ang tagapagbigay o ang pasilidad). Direktang babayaran ng iyong planong pangkalusugan ang mga tagapagbigay at mga pasilidad na wala sa network.
• Ang iyong planong pangkalusugan sa pangkalahatan ay kailangang:
• Saklawin ang mga serbisyong pang-emerhensiya nang hindi hinihiling sa iyo na paunang kumuha ng pahintulot para sa mga serbisyo (paunang awtorisasyon).
• Saklawin ang mga serbisyong pang-emerhensiya ng mga tagapagbigay na wala sa network.
• Ibatay kung ano ang babayaran mo sa tagapagbigay o sa pasilidad (pagbabahagi sa gastos) sa kung ano ang babayaran nito sa isang tagapagbigay o pasilidad na nasa loob ng network at ipakita ang halagang iyon sa iyong pagpapaliwanag ng mga benepisyo.
• Bilangin ang anumang halagang babayaran mo para sa mga serbisyong pang-emerhensiya o mga serbisyong wala sa network patungo sa iyong deductible at limitasyon mula sa sariling bulsa.

Kung naniniwala kang maling nasingil ka, maaari kang makipag-ugnayan sa Kagawaran ng Kalusugan at Mga Serbisyong Pantao ng Estados Unidos, Tanggapan ng Mga Karapatang Sibil (U.S. Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights), nang elektroniko sa pamamagitan ng CMS – No Surprises Portal, o sa pamamagitan ng telepono sa: 1-800-985-3059.

---

---

Russian

Ваши права и методы защиты от неожиданных медицинских счетов
Когда вам оказывают неотложную медицинскую помощь или вас лечит несетевой поставщик услуг в сетевой больнице или амбулаторном хирургическом центре, вы защищены от получения неожиданных счетов или выставления счета по оплате остаточного баланса.
Что такое «счет по оплате остаточного баланса» (иногда называемый «неожиданным счетом»)?
Когда вы обращаетесь к врачу или другому поставщику медицинских услуг, вы иногда обязаны оплатить часть фактических расходов за свой счет, например, в виде доплаты, доли в совместной страховой выплате и/или франшизы. У вас могут быть другие расходы или же вы будете обязаны оплатить весь счет, если вы посещаете поставщика услуг или медицинское учреждение, которое не входит в сеть вашей страховой компании.
Термин «несетевой» означает поставщиков услуг и учреждения, которые не подписали контракт с вашей страховой компанией. Несетевые поставщики услуг могут иметь право выставить вам счет на оплату разницы между суммой, которую согласна оплатить ваша страховая компания, и полной стоимостью услуги. Такой подход называется «выставлением счета по оплате остаточного баланса». Эта сумма, скорее всего, превысит стоимость аналогичных услуг в сетевом учреждении и, возможно, не будет учтена относительно вашего ежегодного ограничения по собственным расходам.
«Неожиданный медицинский счет» — это непредвиденный счет по оплате остаточного баланса. Такая ситуация может иметь место, когда вы не способны контролировать поставщиков, привлеченных к вашему лечению. Например, в случае оказания вам неотложной помощи или когда вы запланировали прием в сетевом учреждении, но, неожиданно для вас, вам оказал услугу несетевой поставщик услуг.
Вы защищены от выставления счета по оплате остаточного баланса в следующих ситуациях:
Неотложная помощь
Если по медицинским показаниям вам была оказана неотложная помощь несетевым учреждением или поставщиком услуг, такие поставщики услуг или учреждения не могут выставить вам счет на сумму выше суммы совместного покрытия расходов, предусмотренной вашей страховой компанией в случае обслуживания в сетевом учреждении (например: доплата и доля в совместной страховой выплате). Вам не могут выставить счет по оплате остаточного баланса за эти услуги неотложной помощи. Сюда входят услуги, которые могут быть оказаны вам после стабилизации состояния, за исключением случая вашего письменного согласия и отказа от средств защиты против выставления счета по оплате остаточного баланса за эти услуги после нормализации состояния.
Некоторые услуги в сетевой больнице или амбулаторном хирургическом центре
Когда вы получаете услуги в сетевой больнице или амбулаторном хирургическом центре, некоторые поставщики услуг могут не входить в сеть. В этих случая эти поставщики услуг не могут выставить вам счет выше суммы совместного покрытия расходов, предусмотренной вашей страховой компанией в случае обслуживания в сетевом учреждении. Это касается услуг неотложной помощи, услуг отделения анестезии, патологии, радиологии, лаборатории, неонатологии, услуг ассистента хирурга, госпиталиста или реаниматолога. Эти поставщики услуг не могут выставить вам счет по оплате остаточного баланса и не могут просить вас отказаться от своего права защиты против выставления счета по оплате остаточного баланса.
Если вы получаете другие услуги в этих сетевых учреждениях, несетевые поставщики услуг не могут выставить вам счет по оплате остаточного баланса, если только вы не дадите письменное согласие и не откажетесь от своего права защиты.
Вы никогда не обязаны отказываться от права защиты от выставления счета по оплате остаточного баланса. Вы также не обязаны получать лечение у несетевых поставщиков. Вы можете выбрать поставщика услуг или учреждение, входящие в сеть вашей страховой компании.
Когда выставление счета по оплате остаточного баланса запрещено, у вас также есть следующие средства защиты:

• Вы несете финансовое обязательство по оплате только своей части расходов (например, доплата, доля в совместной страховой выплате и франшиза, которую вы бы заплатили сетевому поставщику услуг или учреждению). Ваша страховая компания заплатит напрямую несетевым поставщикам услуг и учреждениям.
• Ваша страховая компания обязана:
• покрывать расходы на неотложную помощь, не требуя получать предварительное одобрение на эти услуги (предварительное утверждение)
• покрывать расходы на неотложную помощь, оказанную несетевыми поставщиками услуг
• определять размер вашей задолженности перед поставщиком услуг или учреждением (долевое участие в затратах) на основании суммы, которая была бы уплачена сетевому поставщику услуг или учреждению, и отображать эту сумму в пояснении ваших страховых выплат
• учитывать любую сумму, которую вы оплатили за неотложные услуги или несетевые услуги, относительно ограничения по франшизе и собственным расходам

Если вы считаете, что вам выставили неправильный счет, вы можете обратиться в Управление по гражданским правам Министерства здравоохранения и социальных служб США в электронном виде через CMS, портал «No Surprises», или позвонив по номеру: 1-800-985-3059.

---

---

German

Ihre Rechte und Schutzbestimmungen bei unerwarteten Arztrechnungen
Bei Notversorgung oder wenn Sie von einem Anbieter außerhalb Ihrer Deckung in einem Krankenhaus oder Operationszentrums innerhalb Ihrer Deckung behandelt werden, sind Sie vor unerwarteten Rechnungen oder Saldoabrechnung geschützt.
Was ist eine "Saldoabrechnung" (auch "Überraschungsabrechnung" genannt)?
Beim Aufsuchen eines Arztes oder anderer Gesundheitsdienstleister können bestimmte Unkosten entstehen, wie etwa Zuzahlungen, Mitversicherungen und/oder Selbstbehalte. Wenn Sie Anbieter oder Gesundheitseinrichtungen aufsuchen, die nicht in Ihrer Deckung enthalten sind, können andere Kosten entstehen oder Sie müssen für die gesamte Rechnung aufkommen.
"Außerhalb Ihrer Deckung" bezieht sich auf Anbieter und Einrichtungen, die keinen Vertrag mit Ihrem Krankenversicherer eingegangen sind. Anbieter außerhalb Ihrer Deckung können Ihnen die Differenz zwischen dem vollen Betrag für eine Leistung und dem, was in Ihrer Versicherung enthalten ist, berechnen. Das nennt sich "Saldoabrechnung". Der Betrag wird voraussichtlich höher angesetzt als bei Anbietern innerhalb Ihrer Deckung und möglicherweise nicht mit Ihrem jährlichen Unkosten-Limit verrechnet.
"Überraschungsabrechnung" bezeichnet eine unerwartete Saldoabrechnung. Dies kann vorkommen, wenn Sie keinen Einfluss darauf haben, wer sich um Ihre Behandlung kümmert – z. B. wenn Sie einen Notfall haben oder bei einem Termin in einer Einrichtung innerhalb Ihrer Deckung von einem Anbieter behandelt werden, der nicht unter Ihre Deckung fällt.
Vor einer Saldoabrechnung sind Sie bei folgenden Leistungen geschützt:
Notversorgung
Wenn Sie einen medizinischen Notfall haben und von einem Anbieter oder in einer Einrichtung außerhalb Ihrer Deckung versorgt werden, kann Ihnen höchstens der Kostenbeteiligungsbetrag für Leistungen innerhalb Ihrer Deckung berechnet werden (z. B. Zuzahlungen und Mitversicherungen). Für diese Notversorgung kann keine Saldoabrechnung erfolgen. Dies schließt Leistungen ein, die Sie erhalten, nachdem sich Ihr Zustand stabilisiert hat, außer Sie willigen schriftlich ein, bei der Versorgung nach der Stabilisierung auf Ihren Schutz vor Saldoabrechnung zu verzichten.
Bestimmte Leistungen in einem Krankenhaus oder ambulanten Operationszentrum innerhalb Ihrer Deckung.
Wenn Sie Leistungen in einem Krankenhaus oder ambulanten Operationszentrum innerhalb Ihrer Deckung in Anspruch nehmen, können diese von Anbietern durchgeführt werden, die möglicherweise nicht unter Ihre Deckung fallen. In solchen Fällen dürfen diese Anbieter Ihnen höchstens den Kostenbeteiligungsbetrag für Leistungen innerhalb Ihrer Deckung berechnen. Das bezieht sich auf Notfallmedizin, Anästhesie, Pathologie, Radiologie, Labore, Neonatologie, Assistenzchirurgen, Krankenhausärzte oder Intensivmediziner. Diese Anbieter dürfen keine Saldoabrechnung durchführen und dürfen Sie nicht darum bitten, auf Ihren Schutz vor Saldoabrechnung zu verzichten.
Wenn Sie in Einrichtungen innerhalb Ihrer Deckung andere Leistungen in Anspruch nehmen, dürfen Anbieter außerhalb Ihrer Deckung keine Saldoabrechnung durchführen, wenn Sie dem nicht schriftlich zustimmen und auf Ihren Schutz verzichten.
Sie müssen nie auf Ihren Schutz vor Saldoabrechnung verzichten. Sie müssen auch keine Behandlung außerhalb Ihrer Deckung in Anspruch nehmen. Sie können einen Anbieter oder eine Einrichtung innerhalb Ihrer Deckung wählen.
Neben Saldoabrechnungen sind Sie zudem vor Folgendem geschützt:

• Sie sind nur dafür verantwortlich, Ihren Anteil an den Kosten zu bezahlen (wie Zuzahlungen, Mitversicherung und Selbstbehalte, die Sie auch bei einem Anbieter innerhalb Ihrer Deckung zahlen würden). Ihre Krankenversicherung bezahlt Anbieter und Einrichtungen außerhalb Ihrer Deckung direkt.
• Ihre Krankenversicherung muss generell:
• Notversorgung tragen, ohne dass Sie um vorherige Genehmigung bitten müssen (vorherige Genehmigung).
• Notversorgungsleistungen von Anbietern außerhalb Ihrer Deckung tragen.
• Berechnen Sie offene Forderungen des Anbieters oder der Einrichtung (Kostenbeteiligung) danach, was sie Anbietern oder Einrichtungen innerhalb Ihrer Deckung zahlen würde und führen Sie diesen Betrag in der Erläuterung zu Ihren Leistungsansprüchen auf.
• Verrechnen Sie Beträge, die Sie für Notversorgung oder Leistungen außerhalb Ihrer Deckung zahlen, mit Ihrem Selbstbehalt und Unkostenlimit.

Wenn Sie den Verdacht haben, falsch abgerechnet worden zu sein, können Sie die Bürgerrechtsstelle im US-Gesundheitsministerium kontaktieren – entweder elektronisch über das "CMS – No Surprises Portal" oder telefonisch unter: 1-800-985-3059.

---

---

Gujarati

ઓચિંતા તબીબી બિલો સામે તમારા અધિકારો અને સુરક્ષાઓ
જ્યારે તમે કોઇ નેટવર્કની હૉસ્પિટલમાં અથવા એમ્બ્યુલેટરી સર્જિકલ સેન્ટરમાં નેટવર્ક બહારના પ્રદાતા દ્વારા કટોકટીની સંભાળ મેળવો અથવા સારવાર કરવામાં આવે ત્યારે, તમને ઓચિંતા બિલો અથવા સિલક બિલિંગ સામે સુરક્ષા પૂરી પાડવામાં આવે છે.
"સિલક બિલિંગ" શું છે (ક્યારેક "ઓચિંતું બિલિંગ" કહેવામાં આવે છે)?
જ્યારે તમે કોઇ ડૉક્ટર અથવા અન્ય આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાની મુલાકાત લો ત્યારે, તમારે તમારા ખીસ્સામાંથી થોડી રકમ ચુકવવી પડી શકે છે જેમ કે, કોપેમેન્ટ, કોઇન્શ્યોરન્સ અને/અથવા કપાતપાત્ર રકમ. જો તમે કોઇ એવા પ્રદાતા અથવા આરોગ્ય સંભાળની સુવિધાની મુલાકાત લો જે તમારા આરોગ્ય પ્લાનના નેટવર્કમાં ના હોય તો, તમારે અન્ય ખર્ચાઓ પણ ભોગવવા પડી શકે છે અથવા પૂરું બિલ તમારે ચુકવવું પડી શકે છે.
"નેટવર્ક બહાર" એવ પ્રદાતાઓ અને સુવિધાઓને વર્ણવે છે જેમણે તમારા આરોગ્ય પ્લાન સાથે કરાર કર્યો ના હોય. નેટવર્ક બહારના પ્રદાતાઓને તમને એવી રકમનું બિલ આપવાની પરવાનગી આપવામાં આવી શકે છે, જે તમારા પ્લાનમાં સંમત થયા મુજબની ચુકવણી અને સેવાના ખર્ચ માટે લગાવવામાં આવેલી પૂરી રકમ વચ્ચેના તફાવતની રકમ હોય. આને "સિલક બિલિંગ" કહેવામાં આવે છે. આ રકમ તે જ સેવા માટેના નેટવર્કમાંના ખર્ચ કરતા વધુ હોય શકે છે અને તેને તમારા ખીસ્સા બહારની વાર્ષિક મર્યાદામાં ગણવામાં ના પણ આવી શકે.
"ઓચિંતુ બિલિંગ" એ એક અનપેક્ષિત સિલક બિલ છે. તમારી સંભાળમાં કોણ સમાવિષ્ટ છે તેને તમે નિયંત્રિત ના કરી શકો ત્યારે આવું બની શકે છે - જેમ કે, જ્યારે તમારે કોઇ કટોકટી ઉદ્ભવે અથવા જ્યારે તમે નેટવર્કમાંની કોઇ સુવિધાની મુલાકાત લેવાનું નક્કી કરો, પરંતુ અનપેક્ષિત રીતે નેટવર્ક બહારના પ્રદાતા દ્વારા સારવાર કરવામાં આવે.
તમને નીચેની બાબતો માટે સિલક બિલિંગ સામે સુરક્ષા પૂરી પાડવામાં આવે છે:
કટોકટીની સેવાઓ
જો તમારી કટોકટીવાળી તબીબી સ્થિતિ હોય અને નેટવર્ક બહારના પ્રદાતા અથવા સુવિધા તરફથી કટોકટીની સુવિધાઓ મેળવો તો, પ્રદાતા અથવા સુવિધા તમને અધિકાંશ તમારા પ્લાનના નેટવર્કના ખર્ચની વહેંચણી (જેમ કે, કોપેમેન્ટ અને કોઇન્શ્યોરન્સ)ની રકમ જેટલું જ બિલ આપી શકે છે. આ કટોકટીની સેવાઓ માટે તમને સિલક બિલ આપી શકાય નહીં. આમાં તમારી સ્થિતિ સ્થિર થઇ ગયા પછી તમે મેળવી શકો તેવી સેવાઓ સમાવિષ્ટ છે, સિવાય કે તમે સ્થિતિ સ્થિર થયા પછીની સેવાઓ માટે સિલક બિલ ના આપવા સંબંધી લેખિત સંમતિ આપીને તમારી સુરક્ષાઓને છોડી દો.
નેટવર્કની હૉસ્પિટલ અથવા એમ્બ્યુલેટરી સર્જિકલ સેન્ટર પરની કેટલીક સેવાઓ
જ્યારે તમે કોઇ નેટવર્કની હૉસ્પિટલ અથવા એમ્બ્યુલેટરી સર્જિકલ સેન્ટર તરફથી સેવાઓ મેળવો ત્યારે તેમાંના કેટલાક પ્રદાતાઓ નેટવર્ક બહારના હોઇ શકે છે. આવા કેસોમાં, પ્રદાતાઓ તમને અધિકાંશ તમારા પ્લાનના નેટવર્કના ખર્ચની વહેંચણીની રકમ જેટલું જ બિલ આપી શકે છે. આ કટોકટીની દવા, એનેસ્થેસિયા, પેથોલોજી, રેડિયોલોજી, લેબોરેટરી, નિયોનેટોલોજી, આસિસ્ટન્ટ સર્જન, હૉસ્પિટાલિસ્ટ અથવા ઇન્ટેન્સિવિસ્ટ સેવાઓને લાગુ પડે છે. આ પ્રદાતાઓ તમને સિલક બલ આપી શકે નહીં અને સિલક બિલ ના આપવા સંબંધી તમારી સુરક્ષાઓને છોડી દેવાનું કહી શકે નહીં.
જો તમે આ નેટવર્કમાંની સુવિધાઓ પર અન્ય સેવાઓ મેળવો તો, નેટવર્ક બહારના પ્રદાતાઓ તમને સિલક બિલ આપી શકે નહીં, સિવાય કે તમે લેખિત સંમતિ આપને તમારી સુરક્ષાઓને છોડી દો.
તમારે સિલક બિલિંગ સંબંધી તમારી સુરક્ષાઓને ક્યારેય છોડવી જરૂરી નથી. તમારે નેટવર્ક બહાર સંભાળ મેળવવી પણ જરૂરી નથી. તમે તમારા પ્લાનના નેટવર્કમાંના પ્રદાતા અથવા સુવિધાને પસંદ કરી શકો છો.
જ્યારે સિલક બિલિંગની મંજૂરી ના હોય ત્યારે, તમને નીચે મુજબની સુરક્ષાઓ પણ પૂરી પાડવામાં આવે છે:

• તમે ફક્ત તમારા હિસ્સાના ખર્ચને જ ચુકવવા માટે જવાબદાર છો (જેમ કે, એવું કોપેમેન્ટ, કોઇન્શ્યોરન્સ અને કપાતપાત્ર રકમ જેને તમે નેટવર્કમાંના પ્રદાતા અથવા સુવિધાને ચુકવશો). તમારો આરોગ્ય પ્લાન સીધો તમારા નેટવર્ક બહારના પ્રદાતાઓ અને સુવિધાઓને ચુકવણી કરશે.
• તમારા આરોગ્ય પ્લાનમાં સામાન્ય રીતે નીચેની બાબતો હોવી જોઇએ:
• જે સેવાઓ માટે તમારે આગોતરી મંજૂરી (પૂર્વ અધિકૃતતા) મેળવવી જરૂરી ના હોય તેવી કટોકટીની લેવાઓ કવર કરવામાં આવી હોવી જોઇએ.
• નેટવર્ક બહારના પ્રદાતાઓ દ્વારા કટોકટીની સેવાઓ કવર કરવામાં આવી હોવી જોઇએ.
• પ્રદાતા અથવા સુવિધાને તમારી કેટલી રકમ (ખર્ચની વહેંચણી) દેવી બાકી છે તા આધાર પર તે નેટવર્કના પ્રદાતા અથવા સુવિધાને ચુકવણી કરશે અને તે રકમને તમારા ફાયદાઓના સ્પષ્ટીકરણમાં દર્શાવશે.
• કટોકટીની સેવાઓ અથવા નેટવર્ક બહારની સેવાઓ માટે તમે ચુકવેલી રકમને તમારી કપાતપાત્ર અને ખીસ્સા બહારની મર્યાદામાં ગણશે.

જો તમે માનતા હો કે તમને ખોટી રીતે બિલ આપવામાં આવ્યું છે તો, તમે યુ.એસ. ડિપાર્ટમેન્ટ ઓફ હેલ્થ એન્ડ હ્યુમન સર્વિસીઝ, ઑફિસ ઓફ સિવિલ રાઇટ્સ (U.S. Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights)નો ઇલેક્ટ્રોનિક રીતે CMS – નો સર્પ્રાઇઝ પોર્ટલ દ્વારા અથવા નીચેના ફોન નંબર પર સંપર્ક કરી શકો છો 1-800-985-3059.

---

---

Arabic

حقوقك ووسائل الحماية المتاحة لك ضد الفواتير الطبية المفاجئة

عندما تحصل على رعاية طارئة أو تتلقى العلاج من قبل موفر من خارج الشبكة في مستشفى داخل الشبكة

أو في مركز جراحي متنقل، تكون محميًا من الفواتير المفاجئة أو فواتير الموازنة.

ما المقصود "بفواتير الموازنة" (والتي تسمى أحيانًا "الفواتير المفاجئة")؟

عندما تقابل طبيبًا أو موفر رعاية صحية آخر، فقد تصبح مدينًا بتكاليف معينة يجب أن تدفعها من جيبك، مثل المدفوعات المشتركة و / أو التأمين المشترك و / أو الخصومات. وقد تُفرض عليك تكاليف أخرى أو تُضطر إلى دفع الفاتورة بالكامل إذا قابلت موفر رعاية أو قمت بزيارة مرفق رعاية صحية ليس ضمن شبكة خطة الرعاية الصحية التي تشارك بها.
تصف عبارة "من خارج الشبكة" الموفرين والمرافق التي لم توقع عقدًا مع خطة الرعاية الصحية التي تشارك بها. قد يُسمح للموفرين من خارج الشبكة بإصدار فواتير لك مقابل الفرق بين ما وافقت خطتك على دفعه والمبلغ الكامل الذي يتم تحصيله مقابل الخدمة. وهذا ما يسمى "بفواتير الموازنة". وعلى الأرجح يكون هذا المبلغ أكثر من التكاليف داخل الشبكة لنفس الخدمة وقد لا يتم احتسابه ضمن الحد السنوي لنفقاتك الشخصية.
"الفواتير المفاجئة" هي فواتير موازنة غير متوقعة. ويمكن أن يحدث هذا عندما لا يمكنك التحكم فيمن يشارك في رعايتك — كما هو الحال عندما تعاني من حالة طوارئ أو عندما تحدد موعدًا لزيارة في مرفق داخل الشبكة ولكن يتم علاجك بشكل غير متوقع من قِبل موفر من خارج الشبكة.

أنت محمي من فواتير الموازنة في الحالات التالية:

خدمات الطوارئ
إذا كنت تعاني من حالة طبية طارئة وحصلت على خدمات الطوارئ من موفر أو مرفق من خارج الشبكة، فإن أقصى مبلغ قد تصدر لك به فاتورة من الموفر أو المرفق هو مبلغ مشاركة التكلفة الذي تدفعه داخل الشبكة الخاصة بالخطة التي تشارك بها (مثل المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك). ولا يمكن إصدار فواتير الموازنة لك بشأن خدمات الطوارئ هذه. ويتضمن ذلك الخدمات التي قد تحصل عليها بعد أن تصبح حالتك مستقرة، ما لم تمنح موافقة كتابية وتتخلى عن وسائل الحماية الخاصة بك والتي تقضي بعدم إصدار فواتير موازنة لك بشأن خدمات ما بعد الاستقرار هذه.
خدمات معينة في مستشفى تابع للشبكة أو في مركز جراحي متنقل
عندما تحصل على خدمات من مستشفى أو مركز جراحي متنقل تابع للشبكة، فقد يكون بعض الموفرين من خارج الشبكة. في هذه الحالات، فإن أقصى مبلغ يمكن أن يصدر به هؤلاء الموفرين فاتورة لك هو مبلغ المشاركة في التكلفة الذي تدفعه داخل الشبكة الخاصة بالخطة التي تشارك بها. وينطبق ذلك على طب الطوارئ، أو التخدير، أو الباثولوجي، أو الأشعة، أو التحاليل المعملية، أو طب الأطفال حديثي الولادة، أو الجراح المساعد، أو الطبيب المعالج في المستشفى، أو خدمات العناية المركزة. لا يمكن لهؤلاء الموفرين إصدار فاتورة موازنة لك ولا يجوز لهم أن يطلبوا منك التخلي عن وسائل الحماية المتاحة لك والتي تقضي بعدم إصدار فاتورة موازنة لك.
إذا حصلت على خدمات أخرى في هذه المرافق التابعة للشبكة، فلن يتمكن الموفرون من خارج الشبكة من إصدار فواتير موازنة لك، ما لم تمنح موافقة كتابية وتتخلى عن وسائل الحماية المتاحة لك.

لست مجبرًا على الإطلاق على التخلي عن وسائل الحماية المتاحة لك من فواتير الموازنة. كما أنك لست ملزمًا كذلك بالحصول على رعاية من خارج الشبكة. يمكنك اختيار موفر أو مرفق تابع للشبكة الخاصة بالخطة التي تشارك بها.

عندما لا يُسمح بإصدار فواتير الموازنة، فإنك تتمتع أيضًا بوسائل الحماية التالية:

• أنت مسؤول فقط عن دفع حصتك من التكلفة (مثل المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات التي يمكن أن تدفعها إذا كان الموفر أو المرفق تابع للشبكة). ستدفع خطة الرعاية الصحية التي تشارك بها للموفرين والمرافق من خارج الشبكة مباشرةً.
• يجب أن تقوم خطة الرعاية الصحية التي تشارك بها عمومًا بما يلي:
• تغطية خدمات الطوارئ دون مطالبتك بالحصول على موافقة مسبقة للخدمات (التصريح المسبق).
• تغطية خدمات الطوارئ من قبل الموفرين من خارج الشبكة.
• تحديد ما تدين به للموفر أو المرفق (المشاركة في التكلفة) على أساس ما قد تدفعه لموفر أو مرفق تابع للشبكة، وعرض هذا المبلغ في شرح الامتيازات المقدم إليك.
• حساب أي مبلغ تدفعه مقابل خدمات الطوارئ أو الخدمات التي تتلقاها من خارج الشبكة ضمن حدود مبلغ الخصومات والنفقات التي تدفعها من جيبك.

إذا كنت تعتقد أنه تم إصدار فاتورة لك بشكل خاطئ، يمكنك الاتصال بوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية، مكتب الحقوق المدنية، إلكترونيًا من خلال CMS - No Surprises Portal، أو عبر الهاتف على الرقم: 1-800-985-3059.

---

---

Portuguese

Seus direitos e proteções contra contas médicas surpresas
Quando você obtém assistência de emergência ou recebe tratamento de um provedor fora da rede em um hospital da rede ou centro cirúrgico ambulatorial, você é protegido contra cobrança surpresa ou cobrança de saldo.
O que é “cobrança de saldo” (às vezes chamada de “cobrança surpresa”)?
Quando você vê um médico ou outro provedor de cuidados de saúde, você talvez esteja devendo custos diretos, como um copagamento, cosseguro e/ou um dedutível. Você pode ter outros custos ou ter de pagar toda a conta se você ver um provedor ou visitar uma instalação de cuidados de saúde que não está na rede do seu plano de saúde.
“Fora da rede” descreve os provedores e instalações que não assinaram um contrato com seu plano de saúde. Provedores fora da rede podem ser permitidos de cobrá-lo pela diferença entre o que seu plano concorda em pagar e a quantia total cobrada para um serviço. Isto é chamado “cobrança de saldo”. Esta quantia é provavelmente mais do que custos da rede para o mesmo serviço e pode não contar para seu limite direto anual.
“Cobrança surpresa” é uma cobrança de saldo inesperada. Isto pode acontecer quando você não pode controlar o que está envolvido no seu cuidado—como quando você tem uma emergência ou quando você programa uma visita em uma instalação da rede, mas é inesperadamente tratado por um provedor fora da rede.
Você é protegido de cobrança de saldo para:
Serviços de emergência
Se você tiver uma condição médica de emergência e obtém serviços de emergência de um provedor ou instalação fora da rede, o máximo que o seu provedor ou instalação pode cobrá-lo é a quantia de compartilhamento de custo da rede do seu plano (como copagamento e cosseguro). Você não pode ser cobrado por esses serviços de emergência. Isto inclui serviços que você pode obter após estar em uma condição estável, a não ser que você deu consentimento por escrito e desistiu de suas proteções para não ser cobrado pelo saldo para esses serviços de pré-estabilização.
Determinados serviços em um hospital da rede ou centro cirúrgico ambulatorial
Quando você obtém serviços de um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede, determinados provedores de lá podem ser fora da rede. Nesses casos, o máximo que esses provedores podem cobrá-lo é a quantia de compartilhamento de custos da rede do seu plano. Isto se aplica à medicamento de emergência, anestesia, patologia, radiologia, laboratório, neonatologia, cirurgião assistente, hospitalista ou serviços intensivistas. Esses provedores não podem cobrar você pelo seu saldo e não podem solicitá-lo a desistir de suas proteções para não ser cobrado pelo saldo.
Se você obter outros serviços nessas instalações da rede, provedores fora da rede não podem cobrá-lo, a não ser que você forneça consentimento por escrito e desista de suas proteções.
Você nunca é exigido a desistir de suas proteções a partir da cobrança de saldo. Você também não é exigido a obter cuidado fora da rede. Você pode escolher um provedor ou instalação na rede do seu plano.
Quando a cobrança de saldo não é permitida, você também tem as seguintes proteções:

• Você é responsável por pagar sua parte do custo (como os copagamentos, cosseguros e dedutíveis que você pagaria se o provedor ou instalação estivesse na rede). Seu plano de saúde pagará provedores e instalações fora da rede diretamente.
• Seu plano de saúde geralmente deve:
• Cobrir serviços de emergência sem exigir que você obtenha aprovação para serviços antecipadamente (antes da autorização).
• Cobrir serviços de emergência por provedores fora da rede.
• Basear o que você deve ao provedor ou instalação (compartilhamento de custos) em o que pagaria um provedor ou instalação da rede e mostrar essa quantia na sua explicação de benefícios.
• Contar qualquer quantia que você pagar por serviços de emergência ou serviços fora da rede para seu limite de dedutível e direto.

Se você acredita que foi cobrado erradamente, você pode entrar em contato com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Escritório de Direitos Civis, eletronicamente por meio do CMS – Portal Sem Surpresas, ou pelo telefone em: 1-800-985-3059.

---

---

Japanese

予期せぬ医療費請求に対するあなたの権利と保護について
緊急医療を受けたり、ネットワーク内の病院や外来手術センターでネットワーク外の医療機関から治療を受けた場合、あなたは予期せぬ請求や差額請求から保護されます。
「残高請求」（「予期せぬ請求」とも呼ばれる）とは何ですか？
医師やその他の医療提供者にかかると、自己負担金、共同負担金、控除額など、特定の自己負担金を支払う場合があります。あなたのヘルスプランのネットワークにない医療機関にかかったり、医療施設を訪れたりした場合、他の費用が発生したり、請求書の全額を支払わなければならない場合があります。
「ネットワーク外」とは、あなたのヘルスプランと契約を結んでいないプロバイダーや施設のことを指します。ネットワーク外のプロバイダーは、あなたのプランが支払うと合意した金額と、サービスに対して請求された全額との差額をあなたに請求することが許可される場合があります。これは「残高請求」と呼ばれています。この金額は、同じサービスに対するネットワーク内のコストよりも高い可能性があり、年間のアウトオブポケット限度額にはカウントされない場合があります。
「予期せぬ請求」は、予期しない残高請求のことです。これは、緊急事態が発生した場合や、ネットワーク内の施設での診療を予定していたのに、予期せずネットワーク外の医療機関で治療を受けた場合など、自分のケアに関わる人をコントロールできない場合に発生する可能性があります。
以下のような場合は、差額請求から保護されます。
緊急サービス
緊急の病状で、ネットワーク外のプロバイダーや施設から緊急サービスを受けた場合、プロバイダーや施設があなたに請求できるのは、あなたのプランのネットワーク内の費用負担額（自己負担金や共同負担金など）が上限となります。これらの緊急サービスに対して、差額請求されることはありません。これは、あなたが書面による同意を行い容体安定後のサービスに対して差額請求されないように保護することを放棄しない限り、あなたが安定した状態にある後に受けれるサービスも含まれます。
ネットワーク内の病院または外来手術センターでの特定のサービス
ネットワーク内の病院または外来手術センターでサービスを受ける場合、特定のプロバイダーがネットワーク外である可能性があります。このような場合、このプロバイダーがあなたに請求できるのは、あなたのプランのネットワーク内コストシェアリング額だけです。これは、救急医療、麻酔、病理、放射線、検査、新生児学、外科助手、ホスピタリスト、または集中治療専門医のサービスに適用されます。これらの医療機関はあなたに差額請求をすることはできず、差額請求されないようにする保護を放棄するよう求めることもできません。
このネットワーク内施設で他のサービスを受ける場合、あなたが書面で同意して保護を放棄しない限り、ネットワーク外のプロバイダはあなたに差額請求をすることはできません。
あなたは決して残高請求からの保護を放棄する必要はありません。あなたはまた、ネットワーク外の医療を受ける必要もありません。あなたは、あなたのプランのネットワーク内のプロバイダまたは施設を選択することができます。
残高請求が許可されていない場合、あなたはまた、次の保護を持っています。

• あなたが支払うべきは、あなたの負担分のみです（例えば、プロバイダーや施設がネットワーク内にある場合に支払うべき自己負担金、共同負担金、控除額など）。あなたのヘルスプランは、ネットワーク外のプロバイダーや施設に直接支払います。
• あなたのヘルスプランは通常、次のことをしなければなりません。
• 緊急サービスを、事前に承認を得ることなくカバーする（事前承認）。
• ネットワーク外のプロバイダーによる緊急サービスをカバーする。
• あなたがプロバイダーや施設に支払うべき金額（コストシェアリング）は、ネットワーク内のプロバイダーや施設に支払うべき金額に基づいており、その金額をベネフィットの説明書に記載すること。
• 緊急サービスやネットワーク外のサービスに対して支払った金額は、あなたの控除額とアウトオブポケット限度額の対象となります。

不正に請求されたと思われる場合、 米国保健社会福祉省公民権局 (U.S. Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights)に、CMS - ノーサプライズポータル を通じて電子的に、または電話にてご連絡ください1-800-985-3059。

---

---

Ukrainian

Ваші права та методи захисту від несподіваних медичних рахунків
Коли вам надають невідкладну медичну допомогу або вас лікує немережевий постачальник послуг у мережевій лікарні або амбулаторному хірургічному центрі, ви захищені від отримання несподіваних рахунків або виставлення рахунку з оплати залишкового балансу.
Що таке «рахунок з оплати залишкового балансу» (або «несподіваний рахунок»)?
Коли ви звертаєтеся до лікаря або іншого постачальника медичних послуг, ви іноді зобов'язані сплатити частину фактичних витрат за власні кошти, наприклад у вигляді доплати, частки у спільній страховій виплаті та/або франшизи. У вас можуть бути інші витрати або ви будете зобов'язані сплатити весь рахунок, якщо ви відвідуєте постачальника послуг або медичний заклад, який не входить до мережі вашої страхової компанії.
Термін «немережевий» означає постачальників послуг та заклади, які не підписали контракт із вашою страховою компанією. Немережеві постачальники послуг можуть мати право виставити вам рахунок на оплату різниці між сумою, яку погоджується сплатити ваша страхова компанія, та повною вартістю послуги. Такий підхід називається «виставленням рахунку з оплати залишкового балансу». Ця сума, швидше за все, перевищить вартість аналогічних послуг у мережевому закладі та, можливо, не буде врахована у вашому щорічному обмеженні власних витрат.
«Несподіваний медичний рахунок» — це непередбачуваний рахунок оплати залишкового балансу. Така ситуація може трапитися, коли ви неспроможні контролювати постачальників, залучених до вашого лікування. Наприклад, у разі надання вам невідкладної допомоги або коли ви запланували прийом у мережевому закладі, але, несподівано для вас, вам надав послугу немережевий постачальника послуг.
Ви захищені від виставлення рахунку з оплати залишкового балансу у наступних ситуаціях:
Невідкладна допомога
Якщо за медичними показаннями вам була надана невідкладна допомога немережевою установою або постачальником послуг, такі постачальники послуг або установи не можуть виставити вам рахунок на суму, що перевищує суму покриття витрат, передбачену вашою страховою компанією у разі обслуговування в мережевій установі (наприклад: доплата та частка у спільній страховій виплаті). Вам не можуть виставити рахунок на оплату залишкового балансу за ці послуги невідкладної допомоги. Сюди входять послуги, які вам можуть надати після стабілізації стану, за винятком випадку вашої письмової згоди та відмови від засобів захисту проти виставлення рахунку з оплати залишкового балансу за ці послуги після нормалізації стану.
Деякі послуги в мережевій лікарні чи амбулаторному хірургічному центрі
Коли ви отримуєте послуги у мережевій лікарні або амбулаторному хірургічному центрі, деякі постачальники послуг можуть не входити у мережу. У таких випадках ці постачальники послуг не можуть виставити вам рахунок вище суми покриття витрат, передбаченої вашою страховою компанією у разі обслуговування в мережевому закладі. Це стосується послуг невідкладної допомоги, послуг відділення анестезії, патології, радіології, лабораторії, неонатології, послуг асистента хірурга, госпіталіста або реаніматолога. Ці постачальники послуг не можуть виставити вам рахунок з оплати залишкового балансу та не можуть просити вас відмовитись від свого права захисту проти виставлення рахунку з оплати залишкового балансу.
Якщо ви отримаєте інші послуги у цих мережевих установах, немережеві постачальники послуг не можуть виставити вам рахунок з оплати залишкового балансу, якщо ви не дасте письмову згоду й не відмовитесь від свого права захисту.
Ви ніколи не повинні відмовлятися від захисту від виставлення рахунку з оплати залишкового балансу. Ви також не повинні лікуватися у постачальників послуг поза мережею. Ви можете обрати постачальника послуг або установу, що входять до мережі вашої страхової компанії.
Коли виставлення рахунку з оплати залишкового балансу заборонено, у вас також є наступні засоби захисту:

• Ви зобов'язані оплатити тільки свою частину витрат (наприклад, доплата, частка у спільній страховій виплаті та франшиза, яку ви заплатили б мережевому постачальнику послуг або установі). Ваша страхова компанія виконає оплату безпосередньо немережевим постачальникам послуг та установам.
• Ваша страхова компанія зобов'язана:
• покривати витрати на невідкладну допомогу, не вимагаючи отримувати попереднє схвалення на ці послуги (попереднє затвердження)
• покривати витрати на невідкладну допомогу, надану немережевими постачальниками послуг
• визначати розмір вашої заборгованості перед постачальником послуг або установою (часткова участь у витратах) на підставі суми, яка була б сплачена мережевому постачальнику послуг або установі, та показувати цю суму у поясненні ваших страхових виплат
• враховувати будь-яку суму, яку ви сплатили за невідкладні послуги або немережеві послуги, відносно обмеження з франшизи та власних витрат

Якщо ви вважаєте, що вам виставили неправильний рахунок, ви можете звернутися до Управління з цивільних прав Міністерства охорони здоров'я та соціальних служб США в електронному вигляді через CMS, портал «No Surprises», або зателефонувавши за номером: 1-800-985-3059.

---

---

Hindi

अप्रत्याशित चिकित्सा बिलों के खिलाफ आपके अधिकार और सुरक्षा
जब आप आपातकालीन देखभाल प्राप्त करते हैं या किसी इन-नेटवर्क अस्पताल या एम्बुलेटरी शल्य चिकित्सा केंद्र में किसी आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता द्वारा इलाज करवाते हैं तो आपको अप्रत्याशित बिलिंग या शेष बिलिंग से सुरक्षा मिलती है।
"शेष बिलिंग" (जिसे कभी-कभी "अप्रत्याशित बिलिंग" कहा जाता है) क्या है?
जब आप एक डॉक्टर या अन्य स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता से मिलते हैं तो आपको कुछ आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों का भुगतान करना पड़ सकता है, जैसे कि प्रति-भुगतान, सह-बीमा और/या कटौती योग्य राशि। यदि आप ऐसे प्रदाता से मिलते हैं या ऐसी स्वास्थ्य देखभाल सुविधा में जाते हैं जो आपकी स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में नहीं है तो आपको अन्य लागतों या पूरे बिल का भुगतान करना पड़ सकता है।
"आउट-ऑफ-नेटवर्क" उन प्रदाताओं और सुविधाओं का वर्णन करता है जिन्होंने आपकी स्वास्थ्य योजना के साथ अनुबंध पर हस्ताक्षर नहीं किए हैं। आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं को आपकी योजना के भुगतान के लिए सहमत की गई राशि और किसी सेवा के लिए ली गई पूरी राशि के बीच के अंतर के लिए आपको बिल करने की अनुमति दी जा सकती है। इसे "शेष बिलिंग" कहा जाता है। यह राशि समान सेवा के लिए इन-नेटवर्क लागत से अधिक होने की संभावना है और हो सकता है कि आपकी वार्षिक आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा में न गिनी जाए।
"अप्रत्याशित बिलिंग" एक अनपेक्षित शेष बिल है। यह तब हो सकता है जब आप यह नियंत्रित नहीं कर सकते कि आपकी देखभाल में कौन शामिल है-जैसे कि जब आप किसी आपातकालीन स्थिति में हों या जब आप किसी इन-नेटवर्क सुविधा में विज़िट शेड्यूल करते हैं, लेकिन अप्रत्याशित रूप से एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता द्वारा आपका इलाज किया जाता है।
आपको निम्नलिखित के लिए शेष बिलिंग से संरक्षित किया गया है:
आपातकालीन सेवाएं
यदि आप किसी आपातकालीन चिकित्सा स्थिति में है और आप किसी आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता या सुविधा से आपातकालीन सेवाएं प्राप्त करते हैं तो प्रदाता या सुविधा आपको ज्यादा से ज्यादा आपकी योजना की इन-नेटवर्क लागत-साझाकरण राशि (जैसे प्रतिभुगतान और सहबीमा) बिल कर सकते हैं। इन आपातकालीन सेवाओं के लिए आपको शेष बिल नहीं दिया जा सकता है। इसमें वे सेवाएं शामिल हैं जो आपको स्थिर स्थिति में होने के बाद मिल सकती हैं, जब तक कि आप लिखित सहमति नहीं देते और इन स्थिरीकरण पश्चात सेवाओं के लिए शेष बिल नहीं पाने की अपनी सुरक्षाएं त्याग देते हैं।
इन-नेटवर्क अस्पताल या एम्बुलेटरी शल्य चिकित्सा केंद्र में कुछ सेवाएं
जब आपको इन-नेटवर्क अस्पताल या एम्बुलेटरी शल्य चिकित्सा केंद्र से सेवाएं प्राप्त होती हैं तो वहाँ के कुछ प्रदाता आउट-ऑफ-नेटवर्क हो सकते हैं। इन मामलों में, प्रदाता आपको ज्यादा से ज्यादा आपकी योजना की इन-नेटवर्क लागत-साझाकरण राशि बिल कर सकते हैं। यह आपातकालीन दवा, एनेस्थीसिया, पैथोलॉजी, रेडियोलॉजी, प्रयोगशाला, नियोनेटोलॉजी, सहायक सर्जन, अस्पताल में काम करनेवाले चिकित्सक या अतिदक्षता सेवाओं पर लागू होता है। ये प्रदाता आपको शेष बिल नहीं दे सकते और हो सकता है कि वे आपसे शेष बिल न दिए जाने की अपनी सुरक्षाओं को त्यागने के लिए न कहें।
यदि आपको इन इन-नेटवर्क सुविधाओं में अन्य सेवाएं मिलती हैं, तो आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता आपको शेष बिल नहीं दे सकते हैं, जब तक कि आप लिखित सहमति नहीं देते और अपनी सुरक्षा त्याग नहीं देते हैं।
आपको शेष बिलिंग से अपनी सुरक्षाओं को कभी नहीं त्यागना होगा। आपको आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल प्राप्त करने की भी आवश्यकता नहीं है। आप अपने प्लान के नेटवर्क में प्रदाता या सुविधा का चयन कर सकते हैं।
जब शेष बिलिंग की अनुमति नहीं है तो आपके पास निम्न सुरक्षाएं भी हैं:

• आप केवल लागत के अपने हिस्से का भुगतान करने के लिए जिम्मेदार हैं (जैसे सह-भुगतान, सह-बीमा और कटौती योग्य राशि जिनका आप भुगतान करते यदि प्रदाता या सुविधा के नेटवर्क में होते) आपकी स्वास्थ्य योजना आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता और सुविधाओं को सीधे भुगतान करेगी।
• आम तौर पर आपकी स्वास्थ्य योजना:
• में आपातकालीन सेवाओं को शामिल किया जाना चाहिए,आपको सेवाओं के लिए अग्रिम रूप से अनुमोदन (पूर्व अनुमति) प्राप्त करने की आवश्यकता के बिना।
• में आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं द्वारा आपातकालीन सेवाओं को शामिल किया जाना चाहिए।
• को आपके द्वारा प्रदाता या सुविधा का जो बकाया है (लागत-साझाकरण) उसे वह एक इन-नेटवर्क प्रदाता या सुविधा को क्या भुगतान करेगा उस पर आधारित करना चाहिए और उस राशि को आपके लाभों के स्पष्टीकरण में दिखाना चाहिए।
• को आपातकालीन सेवाओं या आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं के लिए आपके द्वारा भुगतान की जाने वाली किसी भी राशि की गणना आपकी कटौती योग्य और आउट-ऑफ-पॉकेट सीमा में करनी चाहिए।

यदि आपको लगता है कि आपको गलत तरीके से बिल किया गया है तो आप अमेरिकी स्वास्थ्य विभाग और मानव सेवा, नागरिक अधिकार कार्यालय (U.S. Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights) से इलेक्ट्रॉनिक रूप से CMS - नो सरप्राइजेस पोर्टल के माध्यम से या निम्नलिखित फ़ोन नंबर पर संपर्क कर सकते हैं: 1-800-985-3059।

---

---

Mon-Khmer, Cambodian

សិទ្ធិ និងការការពាររបស់អ្នកប្រឆាំងនឹងវិក្កយបត្រថ្លៃពេទ្យភ្ញាក់ផ្អើល
នៅពេលដែលអ្នកទទួលបានសេវាថែទាំបន្ទាន់ ឬទទួលបានការព្យាបាលដោយអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញគម្រោងនៅមន្ទីរពេទ្យក្នុងបណ្តាញគម្រោង ឬមជ្ឈមណ្ឌលវះកាត់អ្នកជំងឺអាចដើរបាន អ្នកត្រូវបានការពារពីការចេញវិក្កយបត្រភ្ញាក់ផ្អើល ឬវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែម។
តើអ្វីទៅជា "ការចេញវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែម" (ជួនកាលហៅថា "ការចេញវិក្កយបត្រភ្ញាក់ផ្អើល")?
នៅពេលអ្នកទៅជួបគ្រូពេទ្យ ឬអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀត អ្នកអាចជំពាក់ការចំណាយមួយចំនួន ដូចជាថ្លៃសហចំណាយ ថ្លៃសហធានារ៉ាប់រង និង/ឬប្រាក់កាត់កង។ អ្នកអាចមានការចំណាយផ្សេងទៀត ឬត្រូវបង់ថ្លៃវិក្កយបត្រទាំងមូល ប្រសិនបើអ្នកទៅជួបអ្នកផ្តល់សេវា ឬទៅពិនិត្យសុខភាពនៅមណ្ឌលថែទាំសុខភាពដែលមិនមាននៅក្នុងបណ្តាញគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក។
"ក្រៅបណ្តាញគម្រោង" ពិពណ៌នាអំពីអ្នកផ្តល់សេវា និងមណ្ឌលនានាដែលមិនទាន់បានចុះកិច្ចសន្យាជាមួយគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក។ អ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញគម្រោងអាចនឹងត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យចេញវិក្កយបត្រជូនអ្នកសម្រាប់ផលសង រវាងអ្វីដែលគម្រោងរបស់អ្នកបានយល់ព្រមទូទាត់ និងថ្លៃទូទាត់ពេញលេញសម្រាប់សេវាកម្មណាមួយ។ នេះហៅថា “ការចេញវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែម”។ ចំនួនទឹកប្រាក់នេះទំនងជាច្រើនជាងការចំណាយក្នុងបណ្តាញគម្រោងសម្រាប់សេវាកម្មដូចគ្នា ហើយប្រហែលជាមិនរាប់បញ្ចូលទៅក្នុងដែនកំណត់នៃការចំណាយផ្ទាល់ខ្លួនប្រចាំឆ្នាំរបស់អ្នក។
ការចេញវិក្កយបត្រភ្ញាក់ផ្អើលគឺជាវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែមដែលមិនបានរំពឹងទុក។ នេះអាចកើតឡើងនៅពេលដែលអ្នកមិនអាចគ្រប់គ្រងអ្នកណាដែលពាក់ព័ន្ធនឹងសេវាថែទាំរបស់អ្នក ដូចជានៅពេលដែលអ្នកមានអាសន្ន ឬនៅពេលដែលអ្នកកំណត់ពេលទៅសួរសុខទុក្ខនៅមណ្ឌលសុខភាពក្នុងបណ្តាញគម្រោង ប៉ុន្តែត្រូវបានព្យាបាលដោយមិននឹកស្មានដល់ដោយអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញគម្រោង។
អ្នកត្រូវបានការពារពីការចេញវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែមសម្រាប់៖
សេវាសង្គ្រោះបន្ទាន់
ប្រសិនបើអ្នកមានជំងឺប្រចាំកាយសង្គ្រោះបន្ទាន់ និងទទួលបានសេវាសង្គ្រោះបន្ទាន់ពីអ្នកផ្តល់សេវា ឬមណ្ឌលសុខភាពនៅក្រៅបណ្តាញគម្រោង អ្នកផ្តល់សេវា ឬមណ្ឌលសុខភាពភាគច្រើនអាចនឹងចេញវិក្កយបត្រជូនអ្នកជាចំនួនទឹកប្រាក់ចែករំលែកចំណាយក្នុងបណ្តាញគម្រោងរបស់អ្នក (ដូចជាថ្លៃសហចំណាយ និងថ្លៃសហធានារ៉ាប់រង)។ អ្នក មិនអាច ចេញវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែមសម្រាប់សេវាសង្គ្រោះបន្ទាន់ទាំងនេះបានទេ។ នេះរាប់បញ្ចូលទាំងសេវាកម្មដែលអ្នកអាចទទួលបាន បន្ទាប់ពីអ្នកស្ថិតក្នុងស្ថានភាពនឹងនរ លុះត្រាតែអ្នកផ្តល់ការយល់ព្រមជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ និងបោះបង់ការការពាររបស់អ្នក មិនឱ្យចេញវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែមសម្រាប់សេវាកម្មក្រោយមានស្ថានភាពនឹងនរ។
សេវាកម្មមួយចំនួននៅមន្ទីរពេទ្យក្នុងបណ្តាញគម្រោង ឬមជ្ឈមណ្ឌលវះកាត់សង្គ្រោះបន្ទាន់
នៅពេលដែលអ្នកទទួលបានសេវាកម្មពីមន្ទីរពេទ្យក្នុងបណ្តាញគម្រោង ឬមជ្ឈមណ្ឌលវះកាត់សង្គ្រោះបន្ទាន់ អ្នកផ្តល់សេវាមួយចំនួនអាចជាអ្នកក្រៅបណ្តាញគម្រោង។ ក្នុងករណីទាំងនេះ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនោះភាគច្រើនអាចចេញវិក្កយបត្រជូនអ្នក គឺជាចំនួនទឹកប្រាក់ចែករំលែកចំណាយក្នុងបណ្តាញគម្រោងរបស់អ្នក។ នេះអនុវត្តចំពោះថ្នាំសង្គ្រោះបន្ទាន់ ថ្នាំសន្លប់ រោគសាស្រ្ត វិទ្យុសកម្ម មន្ទីរពិសោធន៍ ការសិក្សាអំពីទារកទើបនឹងកើត ជំនួយការគ្រូពេទ្យវះកាត់ សេវាកម្មគ្រូពេទ្យប្រចាំមន្ទីរពេទ្យ ឬគ្រូពេទ្យជំនាញព្យាបាលផ្នែកខាងក្នុងរាយកាយ។ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះ មិនអាច ចេញវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែមជូនអ្នកបានទេ ហើយ មិន អាចសុំឱ្យអ្នកបោះបង់ការការពាររបស់អ្នក ដើម្បីកុំឱ្យចេញវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែមបានទេ។
ប្រសិនបើអ្នកទទួលបានសេវាកម្មផ្សេងទៀតនៅមណ្ឌលទាំងនេះក្នុងបណ្តាញគម្រោង អ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញគម្រោង មិនអាច ចេញវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែមឱ្យអ្នកបានទេ លុះត្រាតែអ្នកផ្តល់ការយល់ព្រមជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ និងបោះបង់ការការពាររបស់អ្នក។
អ្នក មិន ត្រូវបានទាមទារឲ្យបោះបង់ការការពាររបស់អ្នកពីការចេញវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែមនោះទេ។ អ្នកក៏មិនត្រូវបានតម្រូវឱ្យទទួលបានការថែទាំក្រៅបណ្តាញគម្រោងផងដែរ។ អ្នកអាចជ្រើសរើសអ្នកផ្តល់សេវា ឬមណ្ឌលសុខភាពនៅក្នុងបណ្តាញគម្រោងរបស់អ្នក។
នៅពេលដែលការចេញវិក្កយបត្រថ្លៃបន្ថែមមិនត្រូវបានអនុញ្ញាត អ្នកក៏មានការការពារដូចខាងក្រោម៖

• អ្នកទទួលខុសត្រូវតែលើការបង់ចំណែកនៃការចំណាយរបស់អ្នកប៉ុណ្ណោះ (ដូចជាថ្លៃសហចំណាយ ថ្លៃសហធានារ៉ាប់រង និងប្រាក់កាត់កងដែលអ្នកនឹងបង់ ប្រសិនបើអ្នកផ្តល់សេវា ឬមណ្ឌលនោះនៅក្នុងបណ្តាញគម្រោង)។ គម្រោងសុខភាពរបស់អ្នកនឹងទូទាត់ប្រាក់ជូនអ្នកផ្តល់សេវា និងមណ្ឌលសុខភាពក្រៅបណ្តាញគម្រោងដោយផ្ទាល់។
• គម្រោងសុខភាពរបស់អ្នកជាទូទៅត្រូវ៖
• ធានារ៉ាប់រងសេវាសង្គ្រោះបន្ទាន់ដោយមិនចាំបាច់តម្រូវឱ្យអ្នកទទួលបានការយល់ព្រមសម្រាប់សេវាកម្មជាមុន (ការអនុញ្ញាតជាមុន) នោះទេ។
• ធានារ៉ាប់រងសេវាសង្គ្រោះបន្ទាន់ដោយអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញគម្រោង។
• ផ្អែកលើអ្វីដែលអ្នកជំពាក់អ្នកផ្តល់សេវា ឬមណ្ឌលសុខភាព (ការចែករំលែកការចំណាយ) លើអ្វីដែលអ្នកផ្តល់សេវា ឬមណ្ឌលសុខភាពក្រៅបណ្តាញគម្រោង និងបង្ហាញចំនួនទឺកប្រាក់នោះនៅក្នុងលិខិតពន្យល់អំពីអត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នក។
• រាប់ចំនួនទឹកប្រាក់ណាមួយដែលអ្នកបានបង់សម្រាប់សេវាសង្គ្រោះបន្ទាន់ ឬសេវាក្រៅបណ្តាញគម្រោងដល់ចំនួនកំណត់នៃប្រាក់កាត់កង និងការចំណាយផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នក។

ប្រសិនបើអ្នកជឿថាអ្នកត្រូវបានចេញវិក្កយបត្រខុស អ្នកអាចទាក់ទងទៅការិយាល័យសិទ្ធិស៊ីវិលនៅក្រសួងសុខាភិបាលសហរដ្ឋអាមេរិក និងសេវាកម្មមនុស្ស (the U.S. Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights) តាមអេឡិចត្រូនិកតាមរយៈ CMS – គេហទំព័រសម្រាប់ការគ្មានការចេញវិក្កយបត្រភ្ញាក់ផ្អើល ឬតាមទូរស័ព្ទលេខ៖ 1-800-985-3059។